住院费用跨省直接结算率达90% 2025医保“成绩单”公布

　　7月16日，国家医保局发布的《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称“公报”）显示，2025年全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医就诊人次为4.73亿人次，异地就医费用8162.10亿元，住院费用跨省直接结算率达到90%。

　　数据显示，截至2025年底，全国基本医疗保险参保133069.39万人，参保率巩固在95%以上。全年基本医疗保险（含生育保险）基金总收入35921.32亿元，总支出30055.19亿元，统筹基金当期结存5257.72亿元，医保基金运行安全稳健。

　　基金收支方面，2025年，职工医保基金收入24683.60亿元，比上年增长4.0%；支出19376.55亿元，比上年增长1.4%，基金当期结存5307.05亿元。其中，统筹基金收入18292.91亿元，支出13594.28亿元。

　　医疗救助托底功能持续增强。2025年，全国医疗救助总金额794.24亿元，医疗救助基金资助7666.47万人参加基本医疗保险。全年实施门诊和住院救助19915.60万人次，全国次均住院救助、门诊救助分别为1273元、86元。

　　医保目录2025年新纳入药品114种，自2018年国家医保局成立以来，每年调整医保药品目录，累计949种药品新增进入目录范围。2025年协议期内谈判药品报销2.48亿人次。

　　2025年增设《商业健康保险创新药品目录》，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，首版目录共纳入19种药品（一种药品因退市调出）。

　　医保支付改革经过三年试点、三年行动计划，目前按病种付费持续保持符合条件的统筹地区、医疗机构全覆盖。按病种付费结算出院人次占符合条件出院总人次的91.8%，按病种付费结算医保基金占符合条件医疗机构结算住院基金的89.3%。

　　公报指出，“十四五”以来，医保基金累计支出13.67万亿元，年均增速达7.40%，既为人民群众看病就医提供了坚实保障，也为医药行业发展和技术进步提供了有力支持。2018年至2025年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过7100亿元，其中医保基金支出超过4900亿元，创新药从上市到纳入医保的时间大大缩短。

　　赋能定点医药机构发展。2025年，全国所有统筹地区启动实施医保基金即时结算，结算周期逐步从30个工作日压缩为20个工作日，即时结算资金超1万亿元，覆盖定点医药机构超60万家。2025年，全国向符合条件的定点医疗机构共预付医保基金906亿元。深化职工医保门诊共济改革，2025年职工医保个人账户共济人次4.64亿，个人账户共济使用688亿元，其中跨省共济金额突破3亿元，促进盘活存量资金，有效减轻参保人就医负担。

　　奥优国际董事长张玥表示，公报印证了医保基金可持续性充足，政策持续以临床价值为导向支持源头创新，多层次支付体系成形，医药行业加速向创新驱动转型。

　　他表示，整体来看，基金收支稳健、职工医保占比持续提升，资金池承载力增强，为创新药、高端耗材纳入医保提供稳定资金基础，行业长期支付环境有支撑。医保谈判累计超4900亿基金投向创新药品，明确医保持续倾斜临床价值突出的原研、前沿疗法，同质化仿创药盈利空间将持续压缩。DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）、特例单议常态化，倒逼药企、器械企业从单纯价格竞争转向临床价值、全周期服务比拼，产业创新升级节奏将进一步加快。多层次医保体系信号清晰，商保创新药目录配套落地，高值新药形成“医保+商保”双通道，拓宽创新药企商业化路径。