国家医保局发布按病组和病种分值付费3.0版分组方案

  近日，国家医保局印发关于按病组和病种分值付费3.0版分组方案相关通知，并举行新闻发布会进行介绍。

  会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2019年，国家医保局启动按病组（DRG）付费国家试点，2020年启动按病种分值（DIP）付费国家试点，2021年启动医保支付方式改革三年行动计划，在试点基础上加快改革扩面提质。经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。

  “从改革成效看，初步实现了医、保、患三方共赢的局面。”黄心宇表示，患者个人负担有所减轻，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%和0.94%；医疗机构住院费用结构更加合理，22个省份的住院总费用呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化；特例单议等机制有力保障了重症患者治疗和创新药耗、技术应用。同时，医保基金运行总体平稳。

  不同等级医院基层病种实行同病同付

  根据通知，3.0版本方案对病种总数和分类都进行了调整。按病组分组包括核心分组（ADRG）492个病组、细分组825个病组；按病种分值核心病种库包括5125个病种，较2.0版的9520组减少接近一半，但覆盖的病例数从92%提高到95%。通知明确，原则上，实施按病种付费的地区和医疗机构要在今年年底前完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前落地应用。

  针对群众就近就医需求，3.0版分组方案在国家层面上首次出台基层病种，第一批基层病种包括DRG基层病组31个、DIP基层病种127个，以内科疾病为主。国家卫生健康委基层司副司长陈凯介绍，医保将在统筹地区内对不同等级医疗机构同病同付，进一步强化对基层的支持，引导更多患者优先到基层就医，更好推动分级诊疗制度建设。同病同付是指医保基金与医院结算时，同一病种在不同等级的医疗机构执行相同的医保支付标准，以此调动基层医疗机构积极性。

  3.0版方案相对2.0版有五大变化

  与2.0版相比，3.0版分组方案有哪些变化？

  “总结起来，3.0版分组方案导向更清晰，分组更精细，标准更匹配临床实际。”北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰介绍，主要有以下5方面变化——

  分组更加精细化。ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。这好比把原来装在一个“大篮子”里的病例，按照更细致的标准拆分到了不同的“小篮子”里，更加贴合临床实际。

  更加重视“一老一小”特殊群体。3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的1/10左右，无痛分娩也有了3个独立的分组，此举是对“一老一小”重点群体健康需求的积极回应，也是支持生育友好型社会建设的重要举措。

  对创新技术的支持更加明确。3.0版针对机器人辅助手术进行细分，机器人手术本身耗材贵，技术难度高，单独成组精准匹配其高价值和高技术难度，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。

  入组逻辑进一步优化。如呼吸机使用持续96小时以上的重症操作，调整为只有主要手术填写才会进先期分组，HIV相关疾病和操作也调整为只有主要诊断填写才会入组，这样更贴合临床实际。

  精简合并症和并发症清单。3.0版严重合并症和并发症的数量比2.0版减少了近3000个，一般合并症和并发症的数量减少了1500多个，如幻听、幻觉从严重合并症调整到一般合并症；便秘、牙龈增生从一般合并症中调出。调整后，医保支付将更加聚焦对医疗资源消耗影响大的核心疾病。

  让医疗机构放心收治疑难重症

  如何让医疗机构放心收治疑难重症？国家医保局医保中心副主任赵欣介绍，3.0版通知对特例单议提出更精细化要求：数量和比例原则上以统筹地区为单位使用，避免简单平摊到各医疗机构；在评审频次上全面提速，实现常态化运行，各地推行按季度或按月评审；审核方式上依托信息化手段，鼓励线上双盲评审、公开透明，并以适当方式公示申报、审核和结算清算结果，让医疗机构收治疑难重症真正“敢治、能治、安心治”。

  “支付方式改革不是医保的‘控费’手段和目的，也不可能要求每一个病例发生的费用都不超过支付标准。”黄心宇强调，医疗机构在进行内部管理时，也不要将病种的支付标准与医务人员的绩效工资挂钩，简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担，从而影响正常的诊疗行为，损害患者的正当医保权益。

  “医保支付方式改革是一项长期性、系统性工作。”黄心宇表示，下一步，国家医保局将持续完善按病种付费政策体系和技术标准，提高医保支付精细化管理水平，更好发挥医保支付的杠杆作用，更好保障人民群众获得优质、高效、可负担的医药服务。（记者 王美华）