商业健康险相关示范条款与药品推荐清单正式落地

近日，中国保险行业协会（以下简称“中保协”）、中国精算师协会（以下简称“精算师协会”）和中国银行保险信息技术管理有限公司（以下简称“中国银保信”）接连发布一系列文件，涉及商业健康保险（以下简称“商业健康险”）示范条款、成本测算、药品推荐清单、数据规范等多个领域，以推动商业健康险更好服务国家战略和民生保障。

　　盘古智库（北京）信息咨询有限公司高级研究员江瀚对《证券日报》记者表示，一系列文件的发布，有利于减少商业健康险行业内文件口径不一、各自为政等问题，并有效维护消费者权益。

　　系列文件接续落地

　　近年来，商业医疗保险成为行业发展的主要增长点，也是服务民生保障的重要支撑，但与消费者日益增长的健康保障需求相比仍有差距，高质量发展基础有待进一步夯实。一是各险企条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一。需借鉴行业此前发布定期寿险、终身寿险示范条款的经验，研究制定医疗险示范条款，提升规范化、标准化、通俗化水平，推动行业更好保护消费者合法权益。二是行业已承担了相当数量的创新药保障，但离广大消费者实际需求仍有差距，社会公众对相关保障的了解也比较有限，为将更多创新药纳入保障范围、更好管控风险、提升经营可持续性，亟须制定符合行业实际、契合商保经营规律的商保药品推荐清单。

　　对此，2025年6月份，中保协健康险专委会牵头，开展相关文件制定工作。

　　11月10日，中保协发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（统称“医疗险示范条款”）和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（以下简称“商保药品推荐清单”）。

　　具体来看，一般商业医疗保险（短期）示范条款共有条目51个，一般商业医疗保险（长期）示范条款共有条目59个，城市定制型商业医疗保险示范条款共有条目36个。主要内容包括统一基础概念、规范保险责任与赔付标准、强化消费者权益保护、建立条款分层使用规则、创新格式体例和明确医疗险示范条款和商保药品推荐清单配套使用等。

　　商保药品推荐清单涵盖58款药械，遴选的药械既覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发的恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤，给重病家庭增添用药选择。从创新程度来看，近半数为1类创新型或2类改良型新药，推动前沿疗法惠及更多患者。从保障范围来看，近六成为基本医保目录外的自费药，进一步拓宽创新药支付渠道。

　　需要注意的是，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。

　　消费者权益保障再进一步

　　同日，精算师协会和中国银保信也发布了针对商业健康险的相关文件和公告。

　　精算师协会表示，在中保协商业健康保险药品保障清单项目基础上，其组织行业力量开展药品保障成本测算与分析研究，编制了商业健康保险药品保障成本表，并于11月10日发布。商业健康保险药品保障成本表是行业首次编制并发布，有利于夯实创新药品保障定价基础，助力保险业有效管控风险，提供公平可及、持续稳定的健康保险服务。本次保障成本测算涉及药品共117个，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等多个治疗领域。

　　中国银保信则负责牵头开展商业健康险行业标准编制工作。中国银保信表示，今年1月份，在国家金融监督管理总局的指导下，由中国银保信统筹牵头，联合中国人寿保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国人寿再保险有限责任公司、中国平安财产保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司、众安在线财产保险股份有限公司等6家保险公司正式启动《商业健康保险业务要素数据规范 第1部分：商业医疗保险和疾病保险》（以下简称《规范》）行业标准编制工作，并于今年6月份完成《规范》征求意见稿，按照全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会相关流程，预计于2027年正式发布。

　　整体来看，此次发布的文件为商业健康险多层次、多领域、多维度的发展提供了规范管理与参考依据。江瀚表示，上述文件的发布一是为商业健康险提供了统一的规则标尺，以往各机构条款口径不一、各自为政的混乱现象将逐渐减少；二是商业健康保险与基本医保的衔接将更为顺畅，创新药械纳入保障范围的路径被直接打通；三是随着《规范》的发布，行业定价所依赖的底层数据基础得以补齐，无需再依靠各机构零散摸索、反复试错。

　　对于保险行业与消费者来说，文件的发布也意味着市场成熟度的提升。对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《证券日报》记者表示，文件的发布对险企经营有三方面影响：一是释义统一后有助于减少理赔争议与合规风险；二是成本表的存在可以使中小险企摆脱对海外数据的依赖，无需再在“摸黑”状态下进行推算；三是数据规范的确立使健康管理服务首次实现可量化、可计量，并能够纳入精算模型，为产品定价和风险管理提供底层支撑。

　　龙格认为，对商业健康险消费者而言，保障计划表全面透明化，消费者可直观比价、择优选购，院外药品明确化，长期险“保证续保”条款明晰化等，使消费者权益保障迈出实质性一步。（记者 杨笑寒）